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※1. |
ASA学園都市特別会員にご入会頂けます。
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2. |
ご購読希望紙面をお選びください。(複数選択可)
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3. |
ご購読開始日 ※半角英数字で記入して下さい。※ご購読期間は3ヶ月以上でお願いいたします。
年 |
月 |
日より |
間 |
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※4. |
お名前(漢字)
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お名前(ひらがな)
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※6. |
ご住所 ※マンション・アパート名・号数までご記入ください。
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※7. |
TEL番号 ※半角英数字で記入して下さい。
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※8. |
E-Mailアドレス ※半角英数字で記入して下さい。
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9. |
ご購読料の口座振替
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10. |
今後、ASA学園都市からのお知らせなどがあった場合、上記のメールアドレスにご案内をお送りします。※ご案内がご不要の方は下の欄にチェックを入れてください。
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